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Tiers-payant

Le tiers-payant est un mécanisme par lequel l'Assurance maladie règle directement au professionnel de santé la part des soins couverte par son régime. L'assuré n'a alors pas à avancer les frais correspondant à cette part remboursable.

Aussi appelé : tiers payant

Cet article décrit un mécanisme. Il n'énonce ni montant, ni délai, ni condition d'éligibilité : ces valeurs changent, et elles appartiennent aux sources officielles liées en bas de page.

À quoi ça sert

Ce dispositif permet à l'assuré de ne pas supporter immédiatement le coût des soins pris en charge par l'Assurance maladie, ce qui facilite l'accès aux soins. Il s'applique notamment dans le cadre de la complémentaire santé solidaire, de l'aide médicale de l'État, des accidents du travail ou des affections de longue durée. Il concerne les assurés relevant du régime général comme du régime agricole.

Ce que ça change

  • L'assuré n'a pas à avancer les frais correspondant à la part remboursable par l'Assurance maladie.
  • La participation forfaitaire et les franchises médicales restent à la charge de l'assuré, sauf exonération prévue.
  • Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie et peut être couvert par une mutuelle.
  • En cas de refus de substitution par un générique, l'assuré perd le bénéfice du tiers-payant en pharmacie.

Comment ça se passe

Les étapes, dans l'ordre. Les durées et les montants sont chez la source officielle, qui est à jour.

  1. Le professionnel de santé vérifie si l'assuré remplit les conditions pour bénéficier du tiers-payant.
  2. L'Assurance maladie règle directement au professionnel la part des soins couverte par son régime.
  3. L'assuré ne règle que les frais non couverts par l'Assurance maladie, sauf en cas de tiers-payant total où aucun frais n'est dû immédiatement.

À ne pas confondre

C'est souvent là que se jouent les mauvaises décisions : deux dispositifs voisins, aux conséquences très différentes.

Complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire est une aide financière permettant une prise en charge totale ou partielle des dépenses de santé, tandis que le tiers-payant est un mécanisme de paiement immédiat qui évite à l'assuré d'avancer les frais remboursables.

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés organise la prise en charge médicale en imposant de consulter d'abord son médecin traitant, alors que le tiers-payant concerne uniquement le mode de paiement des soins.

Les décisions à prendre

Savoir ce qu'est un dispositif ne dit pas quoi en faire. Chacune de ces pages compare les options réellement ouvertes, dans quel ordre agir, et ce qu'il faut vérifier avant de trancher.

Où cet article s'arrête

Cet article ne détaille pas les démarches administratives spécifiques pour obtenir le tiers-payant, ni les conditions précises d'exonération de participation forfaitaire ou de franchises médicales, qui peuvent varier selon les situations individuelles.

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Sources officielles

Les documents qui ont servi à écrire cet article. Rien n'y figure qui ne vienne d'eux.